Все, что нужно знать о родничке. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки. Диагностика,течение и ведение родов. Влияние острых и хронических инфекций на течение беременности(грипп, гепатит: туберкулез). Течение и ведение родов Высокое прямое сто

Данного рода аномалия вставления головки встречается редко (0,06%), все же врач должен быть знаком с ее особенностями, так как иногда может потребоваться акушерская помощь.
О высоком прямом стоянии стреловидного шва можно говорить лишь в тех случаях, когда последний длительно остается в прямом размере таза (или близко к нему), так как нередко кратковременное высокое прямое стояние стреловидного шва наблюдается в первые моменты при нормальном биомеханизме родов.
В зависимости от расположения спинки плода различают два вида высокого прямого стояния стреловидного шва (рис. 94, а, б):

Рис. 94. Высокое прямое состояние стреловидного шва. а - positio occipitalis pubica; б - positio occipitalis sacralis.

при спинке, обращенной кпереди, - передний вид (positio occipitalis pubica), кзади - задний вид (positio occipitalis sacralis). Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва встречается чаще, чем задний (5: 3). При переднем виде стояния роды бывают самопроизвольными в 50-70%, при заднем - только в 25-30%.
Форма и размеры головки и входа в таз способствуют вставлению головки преимущественно в косом, реже - в поперечном и весьма редко - в прямом (чрезмерно широкий таз) размере входа. При нарушениях соотношений между размерами и формой головки и таза наступают изменения в биомеханизме родов.
Если в чрезмерно широких тазах продвижение головки совершается без какого-либо биомеханизма, то в узких тазах в зависимости от формы и размеров последних наблюдается и соответствующий биомеханизм.
Так, для плоских тазов свойственно длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере таза; для поперечносуженных (которые встречаются редко) характерно стояние стреловидного шва в прямом размере входа в таз. Но высокое прямое стояние стреловидного шва не свойственно исключительно поперечносуженному тазу; оно наблюдалось рядом авторов при нормальном, общесуженном и даже плоском тазе. Следовательно, причину высокого прямого стояния головки надо искать в каких-то других факторах.
Известно, что внутриутробное положение плода не есть что-либо постоянное. Плод в полости матки (при целых водах) может менять свое положение до периода раскрытия. Отсюда легко допустить, что при переходе плода из одной позиции в другую при наличии сильно выраженной родовой деятельности и внезапном отхождении вод головка может легко фиксироваться во входе в тот момент, когда спинка плода будет обращена кпереди или кзади. В результате этого возникает передний или задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Передний вид чаще встречается у повторнородящих с отвислым животом, а задний - у первородящих с упругими брюшными стенками.
В образовании высокого прямого стояния играют роль не только анатомические особенности костного таза, сильно развитые mm. psoates и перемена позиции плода, но и отклонения в форме головки - необычные отношения большого поперечного и малого косого размеров.
В норме большой поперечный размер несколько меньше малого косого, вследствие чего плоскость черепа по малому косому (planum suboccipito-bregmaticum) имеет продольно-овальную форму; если же большой поперечный размер превышает малый косой, то плоскость последнего принимает поперечноовальную форму. Эта особенность, наряду с другими причинами, является важным этиологическим моментом возникновения нетипичной установки головки во входе в таз (Г. Гентер).
Биомеханизм родов . Обычно роды протекают так, что стреловидный шов головки сначала устанавливается в косом размере, а уже в полости таза переходит в прямой .
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва внутреннего поворота головки не происходит. Головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере; она сильно сгибается, упираясь подзатылочной областью в симфиз. Лобно-теменная область обращена к мысу; по мысу прежде всего скользит область большого родничка, а затем уже лоб. Рождение головки происходит в затылочном предлежании *.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва продвижение головки по родовому каналу в большинстве случаев затруднено, несмотря на эффективную родовую деятельность. Чтобы головка могла вступить в таз, требуется сильное ее сгибание и хорошо выраженная конфигурация.
Впереди мыса или глубже, впереди крестцовых позвонков, ближе к средней линии, располагается малый родничок. Большой родничок при исследовании обычно прощупать не удается, так как он стоит высоко за симфизом.
При энергичной родовой деятельности опустившаяся в полость таза головка чаще всего совершает поворот, в результате которого стреловидный шов переходит в косой размер таза, далее - в поперечный размер, в противоположный косой и, наконец, в прямой размер, но уже затылком к симфизу; рождение головки совершается так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Там же, где внутреннего поворота не происходит, роды изредка (при небольших размерах головки) заканчиваются в заднем виде. Но в большинстве случаев самопроизвольного изгнания плода при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis) не происходит - приходится прибегать к оперативному родоразрешению.
Распознавание. Чрезмерно сильная, болезненная, затянувшаяся родовая деятельность при отсутствии продвижения головки после исключения явного несоответствия между величиной головки и размерами таза (гидроцефалии, уродства, опухоли) должна направить наше внимание на возможную неправильность в биомеханизме вставления.
Однако окончательное распознавание данной аномалии возможно только при влагалищном исследовании (иногда повторном). Но и при влагалищном исследовании также возможны ошибки вследствие высокого стояния головки, трудности достижения родничков, наличия родовой опухоли, расположенной в области стреловидного шва, и др.
Затяжной характер родового акта, преждевременное отхождение вод, длительная и затрудненная конфигурация головки, истощение роженицы и вторичная слабость родовой деятельности чрезвычайно отягощают прогноз для плода.
Роды при высоком стоянии стреловидного шва угрожают матери повышением температуры, растяжением нижнего сегмента и разрывом матки. Особенно тяжело протекают роды (как для матери, так и для плода) при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis), так как в 70-75% приходится прибегать к оперативному вмешательству, которое само по себе небезразлично для здоровья матери и плода. При переднем виде прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно, примерно в 70%.
Ведение родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва должно быть в основном консервативным. Однако консерватизм не следует доводить до крайности, имея в виду интересы не только матери, но и плода и учитывая, в частности, какому сильному сдавлению подвергается головка последнего.
При живом плоде и подвижной или слегка прижатой ко входу в таз головке у роженицы, имеющей нормальных размеров таз, при полном или близко к полному раскрытию зева матки, рекомендуется ручной поворот головки вокруг вертикальной оси (прием Липмана). Прием заключается в том, что врач всей кистью руки входит в нижний сегмент матки, захватывает головку и поворачивает ее вокруг вертикальной оси в том направлении, в каком она легче поворачивается. Одновременно другой рукой через наружные покровы живота акушер старается повернуть в том же направлении и туловище плода. После поворота врач удерживает головку в приданном положении в течение нескольких минут до момента фиксации ее схватками, и только после этого кисть руки выводится наружу.
Как уже было сказано, для выполнения этого приема требуется ряд условий, которые часто отсутствуют (относительная подвижность головки при полном открытии зева и др.), так как высокое стояние стреловидного шва образуется лишь при отошедших водах, длительном стоянии головки во входе в таз и при условии энергичной родовой деятельности. Сказанное заставляет врача быть весьма осторожным в своих действиях.
При отсутствии условий для поворота головки и возникновения со стороны матери или плода показаний к быстрому окончанию родов показано родоразрешение кесаревым сечением. Практиковавшееся в прежние годы наложение акушерских щипцов, с помощью которых только высококвалифицированный врач в исключительных случаях мог успешно совершить ротацию головки плода, в настоящее время не проводится из-за опасности нанесения тяжелой травмы матери и плоду.
При головке плода, опустившейся в полость таза, роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Только в случаях возникшей вторичной слабости родовых сил или ухудшения состояния плода (асфиксия) показано оперативное родоразрешение.
Таким образом, если роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва самопроизвольно не заканчиваются, показана операция кесарева сечения и в исключительных случаях (при невозможности ее применения) - перфорация головки с краниоклазией.

* Иногда головка все же проделывает внутренний поворот, т. е. переходит в один из косых размеров, а на дне таза - в прямой и роды идут как при обычном затылочном предлежании.

Высоким прямым стоянием головки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид (positio occipitalis anterior s. pubica), когда затылок обращен к лону, и задний вид (positio occupitalis posterior s. sacralis) высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обращен к мысу (рис. 212).

В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса, что благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. В большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней (стреловидный шов находится ближе к мысу) – асинклитическое втавление . Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу.

Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу - патологический асинклитизм.

Различают два вида асинклитизма :

А) передний (асинклитизм Негеле) - стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка

Б) задний (асинклитизм Литцмана) - первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону

Причины: расслабленное состояние брюшной стенки, расслабленное состояние нижнего сегмента матки, размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза).

Диагностика: стреловидный шов отклонен от оси таза в сторону симфиза или крестца и устойчиво сохраняет такое положение.

^ Прогноз родов при переднем асинклитизме благоприятен в случае нерезко выраженного несоответствия между размерами таза роженицы и головки плода. Головка подвергается сильной конфигурации, приобретая косую форму с явлениями вдавливания в костях черепа. Под влиянием сильной родовой деятельности предлежащая темен­ная кость все глубже внедряется в таз и только после этого опускается другая теменная кость, задержавшаяся у мыса.

^ Задний асинклитизм чаще является следствием родов при общесуженном плоском и плоскорахитическом тазах. Первой вставляется заднетеменная кость в поперечном размере. При боковом сгибании головки плода стреловидный шов отклоняется к симфизу. Головка вставляется в состоянии легкого разгибания.

Выраженная степень переднего и особенно заднего асинклитизма явля­ется показанием к кесареву сечению .

Неправильные стояния головки (отклонения от нормального биомеханизма родов при затылочных предлежаниях)

^ 1. Высокое прямое стояние стреловидного шва – состояние, плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз.

Этиология: нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении).

Роды возможны при определенных условиях : плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Роды затяжные.

Осложнения: слабость родовой деятельности, затруднение в продвижении головки, сдавление мягких тканей родовых путей, гипоксия плода, внутричерепная травма плода.

Родоразрешение: при переднем виде – самостоятельные роды; при заднем – самостоятельные роды редко, чаще кесарево сечение, акушерские щипцы, краниотомия.

^ 2. Низкое поперечное стояние стреловидного шва - патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза, при котором не происходит внутренний поворот головки.

Этиология: сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна.

Осложнения: сдавление и омертвение мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря, восходящая инфкция, разрыв матки, гипоксия плода.

Родоразрешение: при активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно, в противном случае прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, краниотомии.

4. Многоплодная беременность: клиническая картина и диагностика,

Многоплодная беременность - беременность, при которой происхо­дит одновременное развитие в матке двух и более плодов. Дети, ро­дившиеся при многоплодной беременности, называются близнеца­ми. Среди рождаю­щихся близнецов преобладают мальчики.

^ Фактры, способствующие развитию многоплодной беременности:

А) наследственность - чаще встречается в семьях, где мать, отец или оба родителя - из двойни.

Б) воз­раст и количество родов - вероятность повышается с увеличением возраста и количества родов.

В) стимуляция овуляции.

Г) прием оральных контра­цептивов в течение длительного времени (более 6 мес) и зачатии в пределах одного месяца после их отмены

Существует два вида близнецов :

А) Двуяйцевые (дизиготные) близнецы. Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вслед­ствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца. Образование двуяйцевых (многояйцевых) двоен возможно при одновременном созревании двух или более фолликулов в одном яичнике, созревании двух и более фолли­кулов и овуляции в обоих яичниках, а также при оплодотворении двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле. При двуяй­цевой двойне каждое из плодных яиц образует свои водную и вор­синчатую оболочки, из которых в дальнейшем развивается для каж­дого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосу­дов. Плацента может быть раздельной и слившейся - края обеих плацент тесно примыкают друг к другу и как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого эмбриона остаются разделенными. Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми; группа крови у них может быть одинаковой и различной.

Б) ^ Однояйцевые (монозиготные) близнецы. Возни­кают при оплодотворении яйцеклетки, имеющей два (и более) ядра, или при разделении в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, в каждой из которых в дальнейшем образуется зародыш, имеющий одинаковый наследственный потенциал. Если расщепление происходит на стадии развития зиготы, то у каж­дого из зародышей имеются отдельные собственные эмбриональные оболочки (амнион, хорион, плацента). При разделении на стадии морулы близнецы раз­виваются в одном хорионе (имеют одну плаценту), но отделены друг от друга двумя амниотическими оболочками - монохориальная биамниальная плацента . Если расщепление происходит пос­ле 7-го дня оплодотворения, то процесс деления уже не затрагивает оболочки, и близнецы развиваются в одном амнионе при наличии одной плаценты - монохориальная моноамниальная плацента . Процессы расщепления, происходящие спустя 2 нед после оплодотворения, часто не приводят к полному разъеди­нению близнецов. Тогда возникают самые различные их сращения и аномалии развития. Однояйцевые близнецы всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга, группа крови у них одинаковая.

Диагностика.

1. Клинические признаки : быстрый рост матки и несоответствие ее размеров (превышение их) сроку бере­менности; небольшие размеры предлежащей головки при значитель­ном объеме беременной матки и высоком стоянии ее дна; раннее ощущение шевеления плода (с 15-16 нед беременности); определение в матке при пальпации трех и более крупных частей плода; определение при аускулътации двух и более автономных зон сердцебиения плода; прощупывание мелких ча­стей плода в разных отделах матки; опре­деление седловидной матки, продольной или горизонтальной борозды между пло­дами; выявление факторов, предрасполагающих к многоплодной беременности.

2. ^ Фоно- и электрокардиография плодов, рентгенография, УЗИ (с 6 нед – 100%) – позволяют выявить достоверные признаки беременности.

Течение и ведение беременности.

При многоплодной беременности к организму женщины предъяв­ляются повышенные требования. Все органы и системы функциони­руют с большим напряжением. Беременные часто жалуются на утом­ляемость, одышку, учащенное мочеиспускание и запор, расширение вен нижних конечностей. Осложнения:

А) преждевременные роды, причиной которых являются перерастяжение мышечных волокон матки и сниженный маточно-плацентарный кровоток

Б) инфицирование оболочек и развитие амнионита вследствие раннего раскрытия шейки матки и контакта плодных оболочек с бактериаль­ной флорой влагалища

В) гестозом

Г) ане­мия беременных вследствие гемодилюции, повышенной потребнос­ти в железе и фолиевой кислоте

Д) атонические послеродовые крово­течения

Е) разные положения и предлежания плодов в полости матки. При двойнях у одного плода возможно развитие многоводия, а у другого - маловодия

Ж) задержка развития плодов (возможно неравномерное развитие). Обуслов­лено наличием сосудистых анастомозов между близнецами (только при монохориальном типе).

З) врожденные аномалии раз­вития у близнецов

После постановки диагноза многоплодной беременная находиться под тщательным наблюдением: посещает врача женской консультации каждые 2 нед, а в III триместре - еженедель­но; соблюдает специальную диету, содержащую большое количество белка, железа, обязательно принимает фолиевую кислоту.

Профилактическая госпитализация осуществляется в 29-32 нед беременности, а также в 36 нед для решения вопроса о состоянии плодов и определения оптималь­ного метода родоразрешения. Проводится динамический контроль за состоянием плодов, матки и ее шейки для своевременного выявле­ния и лечения ИЦН. Следует сделать посев мочи, содержимого шей­ки матки и влагалища. При выявлении патогенных микроорганизмов необходимо назначить лечение соответствующими антибиотиками. При угрозе преждевременных родов рекомендуется постельный ре­жим, прием бета-адреномиметиков (партусистен, алупент и др.) в сочетании с препаратами, улучшающими функцию плаценты. Для ускорения созревания легких плода назначают глюкокортикоиды.

^ Течение родов.

Чаще течение родов нормальное. После раскрытия шейки матки рождается сначала первый плод, а затем наступает изгнание последующего. После рож­дения детей плацента каждого плода отделяется от стенки матки и рождаются последы.

Осложнения: преждевременные роды; преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; аномалии родовой деятельности; преждевременная отслойка плаценты второго плода; гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах; гипоксия плодов.

^ Ведение родов.

Родоразрешение. Вопрос выбора способа родоразрешения принимается до родов или с их началом.

1. Кесарево сечение . Производит­ся после 36 нед беременности, когда жизнеспособность плодов более вероятна.

Показания: внутриутробное страдание одного из плодов с непод­готовленными родовыми путями у роженицы; тазовое предлежании плодов и отягощенный акушерский анамнез; поперечное положение первого плода; преждевременная отслойка монохориальной пла­центы; наличие диагностированного одного плодного пузыря (моноамниальная беременность), что может привести к обвитию пупо­вины и ее выпадению при разрыве плодных оболочек; отсутствии эффекта от родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности в течение трех часов. Вопрос о кесаревом сечении сроком менее 36 нед решается индивидуально с уче­том показаний и наличия условий для выхаживания не­доношенных детей.

2. ^ Роды через естественные родовые пути . При недоношенной беременности ведутся без защиты промежности. Для профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся парацервикальная и пудендальная анестезия 0,25 % раствором ново­каина, а также рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода оказывается ручное пособие, по возможности очень бережно. Слабость родовой деятельности во втором периоде родов корригируется фракционным введением окситоцина.

При беременности свыше 36 нед или доношенной часто возни­кает слабость потужной деятельности. Для ее профилактики в пери­оде изгнания необходимо внутривенное капельное введение оксито­цина с небольшой скоростью. Одновременно осуществляют мероп­риятия по профилактике гипоксии плода. Если возникают осложне­ния со стороны матери или плода, то период изгнания первого пло­да должен быть ускорен оперативными методами (вакуум-экстрак­ция, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец). Пос­ле рождения первого плода тщательно перевязывают плодный и ма­теринский конец пуповины – при однояйцевой двойне второй плод может погибнуть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении второго плода через 10-15 мин после рождения первого ребенка вскрывают плод­ный пузырь, под контролем руки медленно выпускают воды и пре­доставляют роды естественному течению. Если сокращения матки недостаточны, проводят родостимуляцию окситоцином или простагландинами. При выявлении внутриутробной гипоксии второго пло­да, кровотечения вследствие отслойки плаценты немедленно вскры­вают плодный пузырь и приступают к оперативному родоразрешению, учитывая подготовленность родовых путей и возможность быс­трого родоразрешения. При поперечном положении второго плода производят наружный акушерский поворот и вскрытие плодного пузыря, это приводит к самостоятельному рождению второго плода. В исключительных случаях совершают комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец.

Иногда в такой ситуации прибегают к кесареву сечению. При бере­менности тремя плодами и более предпочтительнее родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение проводится и при сраще­нии близнецов.

Третий период родов требует особенного внимания, тщательно­го наблюдения за состоянием роженицы и количеством теряемой ею крови. Подолжается внутривенное введение окситоцина. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры к удалению последа из полости матки. Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в цело­сти и установить однояйцевое или двуяйцевое происхождение двой­ни.

В первые часы после родов внимательно наблюдают за состояни­ем родильницы, сокращением матки и количеством крови, выделя­ющейся из половых путей. При необходимости усиливают сокраще­ние матки утеротониками и другими средствами.

5. Многоводие и маловодие: определение, этиология, диагностика, методы лечения, осложнения, ведение беременности и родов.

Околоплодные воды представляют собой жидкую среду, которая окружает плод и является промежуточной между ним и организмом матери. Во время беременности околоплодные воды защищают плод от давления, дают возмож­ность относительно свободно двигаться, способствуют формированию правиль­ного положения и предлежания. Во время родов околоплодные воды уравнове­шивают внутриматочное давление, нижний полюс плодного пузыря является физиологическим раздражителем рецепторов области внутреннего зева. Около­плодные воды в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, позже обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являют­ся легкие и почки плода.

Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. По мере развития беременности объем амниотической жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значе­ния на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляя к моменту срочных родов 600-1500 мл, в среднем 800 мл.

Многоводие.

Многоводие - количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл.

Этиология: беременность и инфекции (пиелонефрит, воспалительные заболевания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции), беременность и экстрагенитальная патология (са­харный диабет, резус-конфликтная беременность); многоплодная беременность, пороки развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).

^ Клиническая картина. Различают:

А) острое многоводие - общее недомогание, болезненные ощуще­ния и тяжесть в животе и пояснице, одышка, нарушение сердечной деятельности

Б) хроническое многоводие - обычно не имеет клинических проявлений: беремен­ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Диагностика.

1. Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.

2. ^ Объективное исследование . Отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности (110-120 см при доношенной беременности). Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода.

3. ^ Влагалищное исследование : шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткры­вается, определяется напряженный плодный пузырь.

4. Дополнительные методы исследования : ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фетометрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, устано­вить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.

^ Течение беременности.

Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Осложнения: невынашивание беременности; преждевременные роды; преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенератив­ных изменений (быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу­повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты); синдром сдавления нижней полой вены; гипо­трофия плода.

^ Ведение беременности и родов.

Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

Если обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода бере­менность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необхо­димо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение: спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства кро­ви (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (ри­боксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол), оксибаротерапия.

Частым осложнением в родах является слабость родовой деятельности.

Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсут­ствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем после­родовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввес­ти внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах.

Маловодие.

Маловодие - количество околоплодных вод при доношенном сроке бе­ременности менее 600 мл.

Этиология. До настоящего времени не ясна.

Клиническая картина. Симптомы обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезнен­ные шевеления плода.

Диагностика. Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. Необходимо провести ультразвуковое исследо­вание, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии.

^

Осложнения: невынашива­ние; гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода; синдром задержки развития плода; искривление позвоночника, пороки раз­вития конечностей у плода вследствие ограничения движения; кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды; сдавление пуповины и смерть плода.

Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельно­сти назначают родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечения вводят метилэргометрин или окситоцин в конце II периода.

6. Крупный плод в современном акушерстве: этиология, диагностика, особенности родоразрешения.

Крупный плод – плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более; чрезвычайно крупный плод – 4500 г и более, гигантский - 5000 г.

Этиология: чаще встречаются женщин следующих групп: многорожавшие, в возрасте старше 30 лет, рожавшие в прошлом крупных детей, женщины с ожирением, высокого роста, с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности, с перенашиванием, страдающие сахарным диабетом; имеет значение пол ребен­ка: чаще бывают мальчики.

^ Течение беременности и родов.

Беременность и роды часто протекают с осложнениями.

Осложнения беременности: отеки, ОПГ-гестоз, многоводие, перенашивание.

^ Осложнения родов: пер­вичная и вторичная слабость родовой деятельности; преждевременное или раннее излитие околоплод­ных вод; затруднения при продвижении по родовому каналу.

Если роды совершаются через естественные родовые пути, то биомеханизм их напоминает биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Встав­ление головки происходит с запозданием сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый (задний) родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация требует длительного времени, как и внутренний по­ворот головки. Разгибание головки происходит типично, но также в замедлен­ном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого объема пле­чевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с большим трудом и может сопровождаться переломом ключиц, хотя биомеханизм его обыч­ный: под симфизом фиксируется верхняя часть плеча, рождается задняя руч­ка, а затем передняя. Даже рождение туловища плода требует определенных усилий.

^ Ведение беременности и родов.

В женской консультации выявляют женщин группы риска, тщательно следят за ростом плода по измерению окружности живота, высоты стояния дна матки, определяя массу плода.

Наиболее точным методом диагностики крупного плода является ультразвуковое сканирование. Наиболее важным показателем УЗИ плода счита­ется величина бипариетального размера головки, окружности живота, длины бедренной кости плода и отношение длины бедренной кости к окружности живота. Также определяют форму макросомии: а) симметричная форма характеризуется пропорциональным увеличе­нием всех фетометрических показателей; б) при асимметричной форме бипариетальный размер головки и длина бедренной кости незначительно превышают норму, а окружность живота значительно больше нормы.

В срок беременности 38 нед. направляют в дородо­вое отделение акушерского стационара.

Перед родами окружность живо­та у женщин с крупным плодом превышает 100 см, высота стояния дна матки равна 40-42 см. При головном предлежании можно измерить с помощью тазомера или специального циркуля прямой размер головки, который превышает 12 см.

Родоразрешение. План родоразрешения составляют с учетом: 1) акушерского анамнеза; 2) готовности организма женщины к родам; 3) величины и состояния плода; 4) размеров таза.

Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодом при наличии таких неблагоприятных факторов, как тазовое предлежание, ру­бец на матке, анатомически узкий таз любой степени сужения, перенашивание, хроническая гипоксия плода, тяжелые формы гестоза и экстрагенитальной патологии.

У остальных беременных может планироваться родоразрешение через есте­ственные родовые пути.

При ведении спонтанных родов проводится профилактика гипоксии плода и слабости родовой деятельности, осуществляют превентивную перинеотомию, принимают меры для предупреждения кровотечений в последовый и ранний послеродовой периоды.

Послеродовой период чаще осложняется инфекцией родовых путей, поэтому требует повышенного внимания.

Профилактика. В женской консультации необходимо выявлять жен­щин группы высокого риска (особенно с ожирением и сахарным диабетом), следить за обменными процессами на протяжении беременности в условиях специализированного акушерского стационара и обязательно госпитализировать за 2 нед. до родоразрешения.

7. Невынашивание беременности. Самопроизвольный выкидыш: классификация, диагностика, акушерская тактика. Преждевременные роды: особенности течения и ведения.

Невынашивание беременности.

^ Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки 37 нед.

В зависимости от срока прерывания беременности различают:

А) самопроизвольный выкидыш или аборт (до 22 нед) - масса плода до 500 г, рост 25 см (ранний - прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель)

Б) преждевременные роды (22-37 нед) - масса плода 500 г и более, рост более 25 см.

Наличие 2-х и более подряд случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для постановки диагноза привычное невынашивание.

Этиология:

1. Патологические состояния организма женщины

а) анатомические изменения половых органов: инфантилизм, пороки развития матки, ИЦН (врожденная, приобретенная), травматические повреждения шейки и матки, опухоли половых органов

Б) функциональные нарушения: нфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, арушения функционального состояния желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.), нарушения функции яичников и плаценты

2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод

3. Генные и хромосомные нарушения

4. Социально-биологические (средовые факторы) – механические, физиологические, биологические, химические.

В зависимости от клинических симптомов и срока беременности различают : а) угрожающий аборт, б) начавшийся аборт, б) аборт в ходу, в) неполный аборт, г) полный аборт, д) несостоявшийся аборт, е) преждевременные роды.

Диагностика: 1. Анамнез, 2. Медико-генетическое обследование, 3. УЗИ, 4. Гистеросальпингография, 5. Гистероскопия, 6. Лапароскопия, 7. Обследование по тестам функциональной диагностики, 8. Гормональные исследования (эстрогены, прогестерон, 17-КС, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)

Лечение:

1. Госпитализация, лечебно-охранительный режим.

2. Психотерапия, аутотренинг.

3. Седативные средства (тазепам 0,01; седуксен 0,005; н-ка пустырника 25 кап. 3 р/день; валерьяна 0,02 1-2 р/день)

4. Спазмолитики (но-шпа 2 мл, папаверин 2% 2 мл, баралгин 2 мл, магнезия 25% 5 мл в сутки)

5. Физиотерапия:

• 
  Эндоназальный электрофорез.
• 
  Электрофорез магния с использованием прибора «Амплипульс-3 или 4» 5 процедур, перерыв 2 недели, на курс 10-15 процедур.
• 
  Электроаналгезия матки с использованием переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50-500 Гц, длительность процедуры 30 мин, на курс 1.-3 процедуры.
• 
  Иглорефлексотерапия.

7. Пересадка аллогенной кожи.

8. Лечение аллогенными лимфоцитами.

9. Гормональная терапия по показаниям:

• 
  в 6-7 нед. микрофоллин по 1/4 таб (0,0125 мг), увеличивая до 1/2 таб;
• 
  при появлении кровянистых выделений в 6 – 10 нед. Лечение начинают с проведения эстрогеиного гемостаза по схеме: в 1-е сутки по 1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м 3 р/день; на 2-е сутки 2 р/день; на 3-й сутки 1 р/день; с 4-х суток можно перейти на микрофоллин по 1/3 или 1/2 таб., max по 1 таб/день; с 5-х суток дозу микрофоллина постепенно снижают. Одновременно вводят 10 мг прогестерона 1 р/день;
• 
  дюфастон (гестаген) 5-10 мг 1-2 р/день.
• 
  гормональная терапия может продолжаться до 15-16 нед. беременности, пока не закончится формирование плаценты; микрофоллин прекращают в 10-12 нед.
• 
  глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) являются патогенетической терапией при АГС – при стертой форме начинают прием с момента установления диагноза и прекращают в 32-33 нед; при клинической форме лечение проводится на протяжении всей беременности. Преднизолон по 5 мг 2 р/день 7-10 дней, затем по 5 мг, 1 р/день. Дексаметазон с 0,5 мг или 0,375 (3/4 таб.) 7-10 дней, затем дозу снижают до 0,125 мг (1/4 таб.).

11. Ингибиторы простагландинов: индометацин 50 мг 4 р/день 2-3 суток; 50 мг 2 р/день, затем по 50 мг 1 р/день внутрь или в свечах. Торможение сократительной активности начинается через 2-3 часа после приема, максимальный эффект наступает через 4 дня; длительность лечения 5-9 дней, общая доза не более 1000 мг.

12. Лечение ИЦН:

1) хирургическая коррекция:

А) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;

Б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;

В) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.

2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.

Родители новорожденного, как правило, знают, что на головке у малыша есть родничок или, как часто его называют, мягкое темечко. Многие из них убеждены, что родничок у младенцев – это слабое и уязвимое место, которое лишний раз и трогать-то не следует. Действительно ли это так? Один ли родничок у новорожденных? Для чего он нужен? Давайте разберемся.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Роднички у новорожденного, а их несколько, смело можно назвать данными природой «приспособлениями» для облегчения процесса появления малыша на свет. Во время прохождения плода по родовым путям матери его головка может деформироваться (в хорошем смысле этого слова) и принимать соответствующие родовому каналу формы. Это облегчает роды и для ребенка, и для мамы.

Такое анатомическое «взаимопонимание» возможно благодаря особенностям строения черепа плода. Он состоит из тех же костей, что и череп взрослого человека. Но кости свода черепа младенца отличаются высокой эластичностью и соединены между собой своеобразными амортизаторами – неокостеневшими соединительнотканными участками.

Это швы и роднички:

• лобный или метопический шов – между лобными костями;
• венечный или коронарный шов – между теменными и лобными костями;
• стреловидный или сагиттальный шов – между теменными костями;
• затылочный или лямбдовидный шов – между затылочной и теменными костями;
• левый и правый чешуйчатые швы – между теменными и височными костями;

• передний или большой родничок – ромбовидная перепончатая пластинка, от углов которой отходят лобный и сагиттальный швы, левая и правая части венечного шва;
• задний или малый родничок у детей – треугольное углубление в месте пересечения затылочного и стреловидного швов;
• левый и правый клиновидные роднички – в местах соединения венечных и чешуйчатых швов;
• левый и правый сосцевидные роднички – в местах соединения лямбдовидного и чешуйчатых швов.

У здорового доношенного новорожденного из всех перечисленных перепончатых структур черепа остаются открытыми и определяются только большой родничок (передний) и в редких случаях задний маленький родничок. А все швы и остальные роднички закрыты. У недоношенных новорожденных могут оставаться частично открытыми некоторые швы между костями черепа и боковые роднички.

Соединительнотканная мембрана, формирующая родничок у детей, по своей плотности напоминает брезент. Поэтому нарушить целостность ее крайне сложно. Спокойно купайте малыша, если необходимо, пользуйтесь расческой, играйте с ребенком, делайте ему массаж и не бойтесь повредить родничок.

Передний детский родничок по форме напоминает ромб. Размеры родничка врач измеряет не по диагоналям ромба, а по линиям, соединяющим середины его противоположных сторон.

Размеры большого родничка у младенцев, родившихся в срок, варьируют от 2х2 см до 3х3 см. У недоношенных малышей не только родничок имеет бо́льшие размеры, но и остаются открытыми прилегающие к нему участки швов черепа.

В норме передний детский родничок находится на одном уровне с окружающими его лобными и теменными костями или совсем немного западает. Присмотревшись, можно заметить, как пульсирует родничок. При сильном плаче и беспокойстве малыша он может немного выбухать.

На первом году жизни ребенка головной мозг достаточно быстро увеличивается в размерах. За счет эластичности и податливости родничка черепная коробка не препятствует росту мозга.

Кроме того, родничок у грудничка выполняет функцию терморегуляции. При повышении температуры тела ребенка через большой родничок происходит отдача лишнего тепла оболочками мозга, то есть они охлаждаются естественным путем. Поэтому лихорадящего малыша никогда не пеленайте с головой и не кутайте его головку в шапки и платки.

У доношенного малыша размеры родничка, расположенного сзади, при условии, что он закрыт не полностью, настолько малы, что в треугольное углубление едва помещается кончик пальца.

У здорового младенца, родившегося в срок, остается незакрытым только передний большой родничок. Но по мере роста костей черепа размеры его постепенно уменьшаются, и он закрывается.

Для возраста, по достижении которого полностью закрывается передний детский родничок, нормы строго не определены. У большинства новорожденных это происходит к 12, а иногда и к 18 месяцам. Но даже если родничок зарос, а годик ребенку не исполнился, беспокоиться не следует. У здорового малыша это может быть вариантом нормы, о чем вам непременно скажет педиатр.

Задний родничок обычно к моменту родов даже не определяется. Если вам удалось его найти, не тревожьтесь. Обычно бывает так: к тому времени, когда зарастает родничок передний, от заднего давно уже не остается и следа. Закрывается он к 1,5–2 месяцам.

РОДНИЧОК – СИГНАЛЬНЫЙ МАЯЧОК

Будучи родителями новорожденного младенца, вы должны наблюдать за состоянием детского родничка и обо всех изменениях рассказывать участковому педиатру. Если вы заметили, что у вашего малыша сильно пульсирует родничок, или вам кажется, что у него очень маленький родничок (нормы его размеров вы, допустим, знаете), не молчите, а поделитесь своими наблюдениями с доктором.

Для неонатологов и педиатров родничок у грудничка является своеобразным сигнальным маячком. Он первым реагирует на любое неблагополучие в голове новорожденного. По слишком раннему или очень позднему зарастанию родничка педиатр может заподозрить серьезное заболевание.

Если при рождении у младенца передний родничок очень маленький или вовсе отсутствует, в первую очередь врачи исключают микроцефалию и краниостеноз. В первом случае у ребенка все части тела нормальных размеров, а голова (мозговой череп и головной мозг) значительно отстают в развитии. Микроцефалия часто является проявлением тяжелых хромосомных заболеваний, таких как синдром Патау, синдром Эдвардса и др.

При краниостенозе рано зарастают швы между костями черепа, и закрываются роднички. Из-за этого деформируется голова, не может нормально расти головной мозг, повышается внутричерепное давление со всей вытекающей из этого симптоматикой.

Давление внутри черепной коробки может быть настолько высоким, что сросшиеся кости вновь начинают расходиться.

Если женщина, будучи беременной, употребляла в пищу много продуктов, содержащих кальций, (сыр, молоко, творог и др.) и увлекалась поливитаминными препаратами, родничок у ее ребенка может закрыться рано. А недостаток кальция в организме может стать причиной позднего зарастания родничка.

Если у доношенного малыша очень большой передний родничок и открыт задний родничок, его обследуют на предмет гидроцефалии (водянка головного мозга) и врожденного гипотиреоза (недостаточность щитовидной железы). Врачи исключают или подтверждают внутриутробную гипоксию, родовую травму и внутриутробные инфекции, при которых размеры родничка тоже могут быть выше средних.

Родничок у детей реагирует на увеличение (ВЧД) напряжением и выбуханием.

ВЧД у грудничков повышается при следующих заболеваниях и состояниях:

• врожденные заболевания (гидроцефалия и пр.);
• инфекции головного мозга (гнойный менингит и пр.);
• объемные образования в полости черепа (гематомы, опухоли и пр.);
• перинатальная энцефалопатия;
• тромбоз синусов и вен головного мозга при тяжелых инфекциях, болезнях крови и пр.

Важно: если выбухание родничка появилось сразу после получения ребенком травмы (головы и не только), немедленно обратитесь в медицинское учреждение или вызовите скорую помощь на дом.

Обязательно обращайте внимание не только на выбухающий, но и на запавший родничок, служащий индикатором степени обезвоживания организма. При кишечных инфекциях из-за рвоты и поноса, при нейроинфекциях вследствие многократной рвоты обезвоживание развивается очень быстро. Ребенку в такой ситуации требуется неотложная врачебная помощь.

Обратите внимание: при менингите родничок сначала выбухает из-за повышения ВЧД, а затем вследствие потери организмом малыша жидкости западает.

Если педиатр или невропатолог направляет вашего малыша на измерение внутричерепного давления, не отказывайтесь от этого исследования. Процедура абсолютно безопасна и безболезненна, но ее результаты достаточно информативны. Они помогут врачу поставить правильный диагноз и своевременно назначить малышу лечение, если оно потребуется.

Родничок у младенцев – это своеобразное «окно», через которое можно «заглянуть» внутрь черепа и головного мозга малыша.

Поэтому грудничкам с доступом через родничок выполняют некоторые диагностические и лечебные манипуляции, такие как:

• субдуральная пункция под местной анестезией;
• пункция желудочков мозга для измерения давления ликвора, изучения его состава и последующей вентрикулографии;
• беспункционное измерение ВЧД при помощи специальных тонометров;
• двухмерная эхоэнцефалография и сонография – УЗ-исследования;

• радиоизотопная сцинтиграфия.

Залужанская Елена, педиатр